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浙江省申請幼兒園教師資格人員體格檢查表

來源:
浙江教師資格網
作者:
陳老師
發布時間:
2019-01-27 11:29:42

附件下载:浙江省申請幼兒園教師資格人員體格檢查表

  浙江省申請幼兒園教師資格人員體格檢查表

  (2010年12月制定)

身份證號碼                                     一寸照片
姓  名         主檢醫師意見:
 
 
 
 
簽名:
性別   出生年月  
既往
病史
1.肝炎 2.結核  3.皮膚病 4.性傳播性疾病  5.精神病  6.其他:               
受檢者確認簽字:                
眼科 裸眼視力 右: 矯正視力 右:矯正度數 檢查者 醫師意見:
 
 
 
 
簽名:
左: 左:矯正度數
色覺檢查 彩色圖案及彩色數碼檢查:               
色覺檢查图名称:               
單色識別能力檢查:(色覺異常者查此項)
紅(   ) 黃(   ) 綠(   ) 藍(   ) 紫(   )
檢查者
眼病  
內科 血壓 /         kpa 檢查者 醫師意見:
 
 
 
簽名:
發育情況   心髒及血管  
呼吸系統   神經系統  
腹部器官 肝                 脾                  腎
其它  
外科 身高          厘米 體重 千克 頸部   醫師意見:
 
 
簽名:
皮膚   面部   關節  
脊柱   四肢    
檢查者
其它  
耳鼻喉 聽力 左耳      米 右耳      米 檢查者   醫師意見:
 
簽名:
嗅覺   檢查者  
耳鼻咽喉  
口腔科 唇腭   是否口吃   醫師意見:
 
簽名:
牙齒 (齒缺失——————+——————)
其它  
胸部透视                                                           医师簽名:
化驗檢查 丙氨酸氨基轉移酶(ALT)   滴蟲   檢查者
淋球菌   梅毒螺旋體  
外陰陰道假絲酵母菌(念珠菌)   其他  
肝髒功能   體檢結論  
 
 
主检医师簽名:
年    月    日(醫院蓋章)
主檢醫師意見:
簽名:

  说明:1.“既往病史”一栏,申请人必须如实填写,如发现有隐瞒严重病史,不符合认定条件者,即使取得资格,一经发现收回认定资格。滴蟲、外阴阴道假丝酵母菌指妇科检查项目。

  2. 主检医师作體檢結論要填写合格、不合格两种结论,并简单说明原因。