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浙江省申請教師資格人員體格檢查表(2010年12月修訂)

來源:
浙江教師資格網
作者:
胡老師
發布時間:
2018-10-30 17:04:07
附件下載:浙江省申請教師資格人員體格檢查表
 
浙江省申請教師資格人員體格檢查表
(2010年12月修訂)
身份證號碼                                     一寸照片
姓  名         主檢醫師意見:
 
 
 
 
簽名:
性別   出生年月  
既往病史 1.肝炎 2.結核 3.皮膚病 4.性傳播性疾病  5.精神病  6.其他:               
受檢者確認簽字:                
眼科 裸眼視力 右: 矯正視力 右:矯正度數 檢查者 醫師意見:
 
 
 
 
簽名:
左: 左:矯正度數
色覺檢查 彩色圖案及彩色數碼檢查:               
色覺檢查图名称:               
單色識別能力檢查:(色覺異常者查此項)
红(   ) 黄(   ) 绿(   ) 蓝(   ) 紫(   )
檢查者
眼病  
內科 血壓 /         kpa 檢查者 醫師意見:
 
 
 
簽名:
發育情況   心髒及血管  
呼吸系統   神經系統  
腹部器官 肝                 脾                  肾
其它  
外科 身高 厘米 體重 千克 頸部   醫師意見:
 
 
簽名:
皮膚   面部   關節  
脊柱   四肢   檢查者
其它  
耳鼻喉 聽力 左耳      米 右耳      米 檢查者   醫師意見:
 
簽名:
嗅覺   檢查者  
耳鼻咽喉  
口腔科 唇腭   是否口吃   醫師意見:
 
簽名:
牙齒 (齒缺失——————+——————)
其它  
胸部透视                                                                 医师簽名:
肝髒功能   體檢結論  
 
 
 
 
主检医师簽名:
年    月    日(医院盖章)
主檢醫師意見:
 
簽名:
說明:1.“既往病史”一欄,申請人必須如實填寫,如發現有隱瞞嚴重病史,不符合認定條件者,即使取得資格,一經發現收回認定資格。
      2. 主检医师作體檢結論要填写合格、不合格两种结论,并简单说明原因。